Velden met een * zijn verplicht in te vullen.
Dit is enkel van toepassing voor kindjes bij een zwangerschap van minder dan 140 dagen. Indien meer dan 140 dagen, kan hiervan aangifte worden gedaan bij de burgerlijke stand betreffende een akte van levenloos geboren kind.
Deze aangifte is van toepassing voor inwoners van Alveringem.