Speelpleinwerking: medische fiche

Naam + voornaam kind

Straat + huisnummer

Postcode + gemeente/stad

E-mailadres ouder

Telefoon-/GSMnummer ouder

Naam - voornaam noodcontact

Telefoon-/GSMnummer noodcontact

Onze huisarts is:

Heeft je kind een allergie? Zo ja, specifieer:

Heeft je kind geen allergie? Plaats een X.

Gebruikt je kind medicatie? Zo ja, specifieer:

Gebruikt je kind geen medicatie? Plaats een X.

Medische informatie

Zijn er dingen waarmee we rekening moeten houden? Lijst ze hier op. Geen opmerkingen? Plaats een X.

Speelplein Alveringem of Stavele?

Ja, ik ga akkoord bij het gebruik van foto's voor facebook & website.

U bent hier